(一)新办《印鉴卡》
1、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》;
2、《医疗机构执业许可证》复印件及相关证明性文件;
3、《工商营业执照》或事业单位法人证书,非法定代表人本人办理的,提交委托书及受委托人身份证复印件;
4、承诺书:①声明填写的表格和申报材料真实有效;②声明按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求购买、使用和保管麻醉药品、第一类精神药品;
5、诊疗项目及使用麻醉药品、第一类精神药品必要性说明;
6、相关人员情况及资质证明性资料(包括身份证、医师资格证书、医师执业证书、药师证及经过麻醉药品和第一类精神药品使用培训的证明);
7、相关购进、验收、保管、仓储、发放、调剂、报损等管理制度;
8、安全储存设施情况;
9、申请购买美沙酮口服液用于戒除毒瘾治疗业务的,还应提交有关部门同意开展美沙酮业务的批文复印件。
(二)变更《印鉴卡》项目 [变更机构名称、地址、医疗管理部门负责人、法定代表人、药学部门负责人、采购人员]
1、《卫生行政许可(审批)事项变更申请表》;
2、申请单位法定代表人身份证明;非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件;
3、《印鉴卡》原件;
4、(变更名称)变更后的《医疗机构执业许可证》;
5、(变更法定代表人)更换法定代表人的证明文件(任命文件或股东决议),变更后法定代表人的身份证;变更管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员的需提供医院任命文件。
6、(变更门牌号)管理部门变更门牌号的证明。
(三)延续《印鉴卡》有效期限
1、《卫生许可证件(批件)有效期限延续申请表》;
2、《医疗机构执业许可证》复印件及相关证明性文件;
3、《工商营业执照》或事业单位法人证书,非法定代表人本人办理的,提交委托书及受委托人身份证复印件;
4、承诺书:①声明填写的表格和申报材料真实有效;②声明按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求购买、使用和保管麻醉药品、第一类精神药品;
5、诊疗项目及使用麻醉药品、第一类精神药品必要性说明;
6、相关人员情况及资质证明性资料(包括身份证、医师资格证书、医师执业证书及经过麻醉药品和第一类精神药品使用培训的证明);
7、相关购进、验收、保管、仓储、发放、调剂、报损等管理制度;
8、安全储存设施情况;
9、前三年使用麻醉药品、第一类精神药品工作总结;
10、《印鉴卡》原件;
11、属于县、城区卫生行政部门管辖的医疗机构应出具县、城区卫生行政部门审查合格的证明。
(四)遗失补办《印鉴卡》
1、《卫生许可证件(批件)遗失补办申请表》;
2、申请单位法定代表人身份证明;非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件;
3、刊登有遗失声明的公开发行报刊原件。
(五)注销《印鉴卡》(注:若《医疗机构执业许可证》注销,应同时注销《印鉴卡》)
1、《卫生许可证件(批件)注销申请表》;
2、申请单位法定代表人身份证明;非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件;
3、注销的原因说明及有关证明材料;
4、《印鉴卡》原件。
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